GEBELİK VE KORONA VİRÜS ENFEKSİYONU (COVID-2019)

Yeni Korona virüs (SARS-CoV-2) ve yarattığı  enfeksiyon (COVID-19) ilk olarak Aralık 2019’da Çin’in Hubei Eyaletinin Wuhan şehrinde görülmüş ve akabinde hızla bütün dünyaya yayılarak bir pandemi halini almıştır.Yeni Korana virüs damlacık yolu ve/veya doğrudan temas ile yayılan bir virüstür.Şu anda dünya üzerinde 1 milyondan fazla insan bu virüs ile enfekte olmuş ve 60 binin üzerinde insan viral enfeksiyonun yarattığı komplikasyonlara bağlı olarak hayatını kaybetmiştir.

Bu virüs genellikle solunum sistemini hedef almakla birlikte diğer sistemleri de etkileyerek hastada semptom ve bulgulara yol açabilmektedir. En yaygın semptomlar, ateş, kuru öksürük, solunum güçlüğüdür. Bunu yanında boğaz ağrısı, yaygın kas ve eklem ağrısı, şiddetli baş ağrısı, ishal, tad alamama gibi semptomlar da hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Virüse yakalanan kişilerin önemli bir kısmı hastalığı asemptomatik ve hafif semptomlarla (%70-80) geçirmektedir. Yaşlılarda ve birlikte ek kronik hastalığı olan kişilerde hastalık klinik olarak daha ağır seyretmektedir. Ölüm, yani mortalite oranı ise Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre % 2-5 aralığındadır (1).

GEBELİKTE COVİD-19 ENFEKSİYONU

Daha önceki korna virüs enfeksiyonlardaki (2003 SARS ve 2013 MERS enfeksiyonları) tecrübelerimize istinaden, gebelikte solunum sisteminin bakteriyel ve viral enfeksiyon ve bunların komplikasyonlarına daha yatkın olacağı düşünülmelidir. Örneğin 2003 SARS salgınında genel popülasyonda mortalite oranı %10 iken gebe kadınlarda bu oran %25 olmuştur) (2)). Bu sebeple COVID-19 açısından da gebeler riskli grupta kabul edilmektedir. Öte yandan hastalığın ilk çıktığından bu güne kadarki kısa sürede elde ettiğimiz verilerle, gebe kadınların yeni Korona Virüse daha duyarlı olduğunu veya gebe kadınlarda  daha çok pnömoni geliştiğini ve/veya ölüm ormanlarının daha yüksek olduğunu söyleyemeyiz.

Gebelikte geçirilen COVİD-19 enfeksiyonunun konjenital anomali yaptığı gösterilmemiştir. Gene virüsün veritkal yolla anneden bebeğe geçip geçmediği çok tartışmalıdır. Fakat şu ana kadar doğum yapan COVID -19’lu hastaların hemen hemen tamamı 2 veya 3. trimester gebeliğe sahip hastalardır. Virüsü 1.tTrimesterde alan gebelerdeki doğum sonuçlarını heniz bilmiyoruz. Gebeliğin seyrine etkileri açısından baktığımızda ise Çin’den bildirilen 32 vakalık seride 15 vakada (%47) erken doğum olmuş, 1 vakada intrauterin ölüm ve gene 1 vakada yenidoğan ölümü gerçekleşmiştir(3,4). Şu ana kadar ülkemizden de 1 maternal ölüm gerçekleşmiş olup, bu hasta da BMI>50, gestasyonel diyabeti olan, kronik bronşiti olan ve şüpheli allerjik astım özgeçmişi olan bir vakadır (5).

SAĞLIKLI GEBELERDE TAKİP

Konu ile ilgili TJOD (Türkiye Jinekolojik ve Obstetrik Derneği)’ nin önerdiği planlama şu şekildedir (6);

“Acil durumlar veya ciddi şikayetler dışında herhangi bir yakınması olmayan gebelerin zorunlu rutin kontrollerine ve aşılarına gitmeden önce telefon veya elektronik ortamda bu kuruluşun ( hastane, 1. Basamak sağlık kuruluşları, özel hastane veya muayenehane, klinikler) rutin hizmet vermeye devam etme durumunu, rutin kontrollerini ertelemeleri gerekip gerekmediğini sorgulamaları önerilir. Gebelerin mutlak zorunlu olan tarama testleri ve aşılar dışındaki kontrollerini ertelemeleri gebelerin sağlığının korunması açısından önemlidir.

Yüksek riskli gebeler dışındaki gebelerin zorunlu rutin kontroller ve özellikli durumlar (şiddetli baş dönmesi, ateş, karın ağrısı, sularının gelmesi, bacakta şişme ve kızarıklık, kanama, 1 saatten uzun süren rahim kasılmaları, şiddetli baş ağrısı, görme kaybı, çocuk hareketlerinin kaybolması gibi…) haricinde mümkün olduğunda sağlık konusundaki danışmalarını telefon veya internet üzerinden gerçekleştirmeleri tavsiye edilir.”

Sonuç olarak hiçbir risk faktörü ve şikayeti olmayan gebeler de çok daha seyrek olmakla birlikte gene de  kontrollerine gitmek durumundalar. Bu kontrollerin zaman ve sıklığının belirlenmesi gene takip altında oldukları merkezin şartları ve doktorunun önerilerine göre şekillenecektir. Bu hastalarda 11-14 hafta arası, 19-22 hafta arası ve 28-32. Haftalar arası olmak üzere 3 kere ultrasonografi ile değerlendirilmesi  ve uygun haftalarda tarama testlerinin yapılması ideal yaklaşım gibi gözükmektedir.

ŞİKAYETİ OLAN GEBELERDE YAKLAŞIM

Ateş, öksürük, yaygın vücut ağrısı, şiddetli baş ağrısı gibi hastalığın yaygın semptomlarından bir veya bir kaçınınız görüldüğü gebeler vakit geçirmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmalıdır. Bu gebelerin içerisinden son 14 gün içerisinde yurtdışı seyahatinde bulunmuş olanlar, gene son 14 gün içerisinde ailesinde veya yakın temas içerisinde olduğu bireylerden karantina altına alınmış olanlar ve olası COVID-19 vakası ile temas halinde bulunanlar,  COVID-19 açısından şüpheli kabul edilmelidir (7). Bu gebeler Korona Virüs antijen testi yapılarak durumları hafifse yakın takip etmek koşuluyla eve gönderilebilirler (8). Evde takip edilen hastalar 14 gün boyunca kendilerini karantina altına almalılar ve ev içerisinde de sosyal mesafeye dikkat etmeli, maske kullanmalı ve şahsi eşyalarını ayırmalıdır. Hijyen kurallarına azami dikkat edilmelidir. Antijen testi pozitif sonuçlanan hafif şikayetleri olan gebeler  mümkünse hastaneye yatırılarak izole edilmelidirler fakat hastaneye hızlı bir şekilde ulaşma imkanı olan ve yukarıdaki izolasyon kurallarına tam riayet edebilecek  hastalar evde takip edilmeye devam edilebilir. Bu hastalara yaşayabilecekleri problemler ve hangi durumlarda acilen tekrar başvurmaları gerektiği ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı ve hasta ve hasta yakınlarının bunu tam olarak anladıklarından emin olunmalıdır. Gene bu hastalardan onam alınması çok önemlidir.   Bu hastalar 2-4 hafta aralıklarla amniyotik sıvı, fetal gelişim ve fetal iyilik hali açısından değerlendirilmelidir.

COVİD POZİTİF GEBELERDE YAKLAŞIM

Semptomları ağır olan ve ciddi solunum problemi olan gebe kadınlar mutlaka yatırılarak takip edilmelidir. Bu hastalarda tanıyı koymak için  karın korunarak akciğer grafisi (0.001 rad)veya düşük doz bilgisayarlı tomografi (0.06 rad) çekilebilir. Bu tetkiklerin radyasyon dozları kabul edilen fetal etki eşliğinin (5 rad) çok altındadır. BT’de özellikle bilateral ve periferik yerleşimli buzlu cam görümü COVİD-19 açısından hızlı tanı koymamıza yardımcıdır (10).

Komplike olmayan COVID-19 enfeksiyonu olan gebelerde tedavisiz izlem yapılabilir. Ağır vakalarda viral pnömoni tedavisi ve gerektiğinde antibakteriyel tedavisi planlanır. COVID-19’un spesifik bir tedavisi yoktur. Fakat etkili ilaçların önemli bir kısmı gebelerde kullanılabilir. Hidroksiklorokin, azitromisin ve lopinavir/ritonavir kombinasyonu tercih edilebilecek kombinasyondur (11). Kan basıncı ve sıvı- elektrolit dengesi kontrolü yapılmalı ve , oksijen desteği sağlanmalıdır. Fetal ve  uterin monitorizasyon yapılmalı ve fayda-zarar dengesine göre erken doğum kararı alınabilir (6). Erken doğum kararı alınan hastalarda, gebelik  34 haftanın altında ise, enfeksiyon hastalıkları uzmanı açısından aksi yönde bir öneri gelmediği sürece, fetal akciğer olgunlaşması için steroid (deksametazon veya betametazon) kullanılabilir.

DOĞUM ŞEKLİ

COVID-19 ‘lu gebelerin doğum şekli mevcut vakalarda yüksek oranda sezeryan ile olmuştur. Olası ve kesin vakalarda, aktif eylem ile başvuran ve kısa süre içerisinde doğum yapma ihtimali olan gebelerde vajinal doğuma izin verilebilir. Uzun travay öngörülen gebelerde mevcut şartlar içerisinde, çalışan personelin de enfeksiyondan korunmasına potansiyel katkısı göz önünde bulundurularak, sezeryanla doğum daha uygun bir seçenek olacaktır. Sezaryende rejyonel anestezi,  tercih edilen anestezi şekildir. Gene doğumda kordonun erken veya geç klemplenmesi tartışmalıdır.

EMZİRME

Virüsün süte geçtiğine dair bir kanıt yoktur fakat emzirme esnasında damlacık yoluyla  yeni doğana geçebilir. Bu sebeple şiddetli enfeksiyon varlığında bebek anneden ayrılabilir ve memelerin sağılması suretiyle laktasyonun devamı sağlanabilir. Asemptomatik ve hafif hastalık durumunda hijyen kurallarına maksimum dikkat gösterilerek annenin maske kullanması suretiyle emzirmeye devam edilebilir.

SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI

Şüpheli , olası veya kesinleşmiş olguların muayene, tedavi ve kişisel bakım gibi işlemlerini gerçekleştiren sağlık çalışanlarında eldiven, uygun önlük, gözlük ve/veya yüz koruyucu, tıbbi maske kullanılmalıdır. Hastanede izolasyon şartları ve sağlık personeli için gerekli önlemler T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından bildirilmiştir (12)

KAYNAKLAR

1. WHO Director- General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19. 20 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/ WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19- 20 March 2020
2. Wong SF, Chow KM, Leung TN, Ng WF, Ng TK, Shek CC, Ng PC, Lam PW, Ho LC, To WW, Lai ST, Yan WW, Tan PY. Pregnancy and perinatal out- comes of women with severe acute respiratory syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2004,191(1):292-297. DOI: 10.1016/j. ajog.2003.11.019.
3. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020
4. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.
5. https://www.milliyet.com.tr/gundem/son-dakika-corona-8-aylik-hamile-kadini-yasamdan- kopardi-bebek-ve-babasi-6178977
6. Türkiye Jinekoloji ve Obstetrik Derneği görüşü. COVID pandemisi sırasında gebelik izlemleri nasıl yapılmalıdır? 3 Nisan 2020.
7. Global surveillance for COVID-19 disease caused by human infection with the 2019 novel coronavirus. Interim guidance. 27 February 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov) [Accessed 7 March 2020].
8. Centers for Disease Control. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). https:// cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html. Accessed 8th March 2020.
9. Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği. Gebelikte Coronavirüs enfeksiyonu (COVID-19) hakkında görüş (3. Bilgilendirme). 3 Nisan 2020
10. Ai T. Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (CO- VID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020 Feb 26:200642. doi:10.1148/radiol.2020200642. [Epub ahead of print]
11. Türk Perinatoloji Derneği. Gebelik, doğum ve Lohusalık döneminde “Yeni Koronavirüz Enfeksiyonu 2019” (COVID-2019) hakkında Türk Perinatoloji Derneği Görüşü. 23 Mart 2020
12.  https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/2019-n-cov.html